◎異動があっ 場合 提出 お早く！！
柄
納税者 異動 退職又 転勤等 あっ 場合 異動 あっ 月 翌月 日ま 当事項記入 うえ市長あ 提出し く い 退職者等 異動後 住所 必 記入し く い
特別徴収義務者 指 番 号
法人番号又 個 人 番 号
電 番 号 担当者職氏 氏
称
所在地
〒
現 度 新 度 両 度
※提出 際 指 番号7桁を 記入く い
※法人番号 桁又 個人事業主 個人番号 桁を 記入 く い
新しい勤務先 特別徴収を する場合 次 欄 も必要事項を記載し く さい
特別徴収義務者 指 番 号
電 番 号
月割額 円
を 月分 徴収 る
う連絡済
(
特 別 徴 収 義 務 者
給 与 支 払 者
フリガナ 称 フリガナ
所在地
未徴収税額 ア イ
千 円
徴収済額
月 月ま 千
※ 市町村 処理欄
成 度
特 別 徴 収
る給与所得者異動届出書
ウ イ
鳴 門 市 長 様
成 月 日提出
特 別 徴 収 義 務 者 給 与
支 払 者
一括徴収 理由 異動 成 月 日
ま 申出 あっ 月 日申出 異動 成 月 日
以後 特別徴収 希 望 い
異動者印
番号 ※市町村記入
千 円
円
円
月 日以降 退職時ま
給与支払額
千 円
異動 事 由
退 職
円
備 考
一括徴収し 税 額 月分
＆ 月 日納期限＇ 納入します 一括徴収予 額
支払予 日 徴収予 額
休 職 長 欠
給与ま 退 職手当等 支払予 月日
合 計
上記 ウ 額 千
千
千
千 円
転 勤
異動後 未徴収税 額 徴収
控除社会 保険料額
千 円 特別徴収
へ 一括徴収
へ 普通徴収 理由 月 日現在
住 所
現住所
死 亡 6.
異 動 月日
円
ア 特別徴収税額
税額
※給与 支払を受け く っ 後 住所
給与 支払を受け く っ 後 月割額＆未徴収税額＇を一括徴収する場合 次 欄 も必要事項を記載し く さい 給
与 所 得 者
氏 生 月日
個人番号
マイナンバ
死亡退職 場合 記入願いま 承 者氏
住所 電
